Accompagnement psychologique

La thérapie des schémas

Qu’est-ce que la thérapie des schémas ?
La thérapie des schémas est une forme de thérapie dite intégrative : c’est-à-dire qu’elle implique une combinaison de thérapie comportementale cognitive et des éléments d’autres théories psychologiques (psychanalytique, humaniste, gestalt, théories de l’attachement, etc.).

Elle se veut « transdiagnostique », c’est-à-dire qu’elle ne repose pas sur le traitement d’un syndrome psychiatrique spécifique, mais bien sur le traitement des divers schémas de personnalité présents chez un individu donné.

Le postulat de cette approche est que la « guérison » des différents schémas pathologiques d’un patient induira une résolution progressive de ses symptômes, ou du moins, lui permettra de mieux tolérer sa détresse psychologique et physique au long terme.

Si le concept de schéma est exploité depuis de nombreux siècles en philosophie, géométrie algébrique, économie, etc.. Celui thérapeutique s’appuie sur la notion théorique telle qu’utilisée dans la psychologie du développement cognitif.

On doit l’origine de cette thérapie à Jeffrey Young¹ qui pouvaient constater les limites des thérapies cognitivo-comportementales pour certains troubles.

On définit un schéma comme étant un patron de pensées imposé à la réalité par le cerveau humain afin de catégoriser rapidement des informations de tous genres et de nous permettre d’expliquer nos perceptions, de guider les réponses à notre environnement et de résoudre des problèmes de façon efficace. Ces schémas se forment au plus jeune âge et continuent de se modifier en fonction de nos expériences de vie.

Certains schémas, qui pouvaient être adaptés, deviennent pathologiques à l’âge adulte sous la forme de fausses « vérités émotionnelles ». Celles-ci deviennent inébranlables et portent sur soi ou autrui, et ce, même si plusieurs faits autobiographiques contredisent ces croyances.

Cette forme de « rigidité » a une fonction : maintenir une vision stable de soi et du monde, même si cela le fait souffrir.

Un schéma précoce inadapté est :

un thème récurrent et envahissant en lien avec un enjeu émotionnel spécifique;
constitué de souvenirs (ou de traces mnésiques fragmentées), d’émotions, de cognitions et de sensations corporelles souvent intenses;
une croyance fondamentale sur soi ou sur autrui, amenant l’individu à réagir de manière irréfléchie et stéréotypée, et à anticiper de façon rigide les comportements d’autrui;
développé généralement pendant l’enfance et l’adolescence, souvent en réponse à un
besoin psychologique non comblé par les figures d’attachement;
consolidé à l’âge adulte par des expériences négatives qui alimentent le schéma;
lié à un dysfonctionnement significatif dans la vie sociale, professionnelle ou familiale du patient².

Il existe 18 schémas qui ne seront pas décrits ici. Cependant, chaque schéma correspond à un besoin psychologique de base non comblé.

On distingue cinq domaines :

séparation et rejet (amour et acceptation)
altération de l’autonomie et de la performance (confiance et autonomie)
limites déficitaires (cadre et discipline)
centration sur autrui (ne pourvoir qu’aux besoins d’autrui)
hypervigilance/inhibition (plaisir et spontanéité)

Face à ces schémas, le patient a mis en place des stratégies d’adaptation dysfonctionnelles. Elles sont dites dysfonctionnelles car si elles ont pu être utiles dans l’enfance, elles ne sont plus adaptatives dans la vie d’adulte.

But de la thérapie

Il s’agit d’aider le patient à mettre en place des stratégies plus adaptées à sa vie actuelle. Pour cela, le thérapeute identifiera les différents schémas auxquels est soumis son patient et leurs origines. Ensuite, grâce à différents outils, il lui permettra d’identifier les moments où les schémas s’activent pour les rendre soit dormants soit les faire disparaitre.

Selon la gravité des traumatismes subits et le nombre de schémas présents, c’est une thérapie qui peut nécessiter du temps. Ce n’est pas une thérapie dite brève. Elle peut aussi appeler un accompagnement pluridisciplinaire (médecin généraliste, médecin psychiatre, …).

Trois techniques principales

Techniques expérientielles
Il s’agit de s’appuyer sur l’expérience du patient pour qu’il puisse exprimer ses émotions qui étaient réprimées. On peut, par exemple, lui demander de fermer les yeux et de revenir dans des situations du passé. On lui demande ce qu’il aurait vraiment aimé qu’il se passe à ce moment-là. On l’aide à exprimer ses besoins (en imagination). De cette façon, le patient apprend que ses émotions et besoins étaient normaux, mais que les réactions qu’ils ont reçues ne l’étaient pas.

Techniques cognitives
La thérapie cognitive se soucie des pensées et des idées que le patient peut avoir sur lui-même, les autres et le monde, qui ont dégénéré en expériences négatives dans leur enfance et leur vie. Des preuves allant pour et contre cette façon de penser seront recherchées. Dans le cas de nombreux arguments contradictoires, le thérapeute peut proposer un débat entre les deux points de vue, dans lequel le patient défend une position et le thérapeute en défend une autre.
Ensuite, les rôles sont échangés et il essaye de défendre la position inverse. De cette façon le patient acquiert des points de vue plus nuancés.

Techniques comportementales
Non seulement les émotions et les pensées doivent être changées, mais aussi comment le patient agit en conséquence. Les techniques comportementales consistent habituellement en des exercices d’essai de nouveaux comportements. Si, par exemple, le patient n’a jamais appris à exprimer son opinion, il pratique cette compétence d’abord avec le thérapeute et plus tard dans des situations en dehors de la thérapie.

Pour conclure

Une combinaison des techniques décrites mènera à une image plus positive du patient, lui enseignera à qui il pout faire confiance ou non, et la meilleure façon
d’attaquer les problèmes. Ses différents côtés coopéreront et il s’épanouira en
adulte sain.

¹ Young, J., Klosko, J. et Weishaar, M. Schema Therapy : A Practitioner’s Guide, The Guilford Press, 2003, 436 p.

² Beck, A., Rush, J., Shaw, B. et Emery, G. Cognitive Therapy of Depression, The Guilford Press, 1987, 425 p.

Le syndrome de burn-out, à la frontière entre le travail et la clinique…

Commençons par quelques explications…

Voici la définition faite par le Conseil Supérieur de la Santé Belge (cf. burnout belgium.be). Je la trouve claire, donc je vous la restitue telle quelle.

Le Burnout est :

un processus multifactoriel;
qui résulte de l’exposition prolongée (plus de 6 mois);
en situation de travail;
à un stress persistant, à un manque de réciprocité entre l’investissement (exigences du travail, demande) et ce qui est reçu en retour (ressources), ou un déséquilibre entre des attentes et la réalité du travail vécue;
qui provoque un épuisement professionnel (à la fois émotionnel, physique et psychique) : fatigue extrême que les temps de repos habituels ne suffisent plus à soulager et qui devient chronique, sentiment d’être totalement vidé de ses ressources. Cet épuisement peut aussi avoir un impact sur le contrôle de ses émotions (irritabilité, colère, pleurs …) et de ses cognitions (attention, mémoire, concentration), et peut à son tour provoquer des changements dans les comportements et les attitudes :
- Une distanciation mentale : la personne se détache et devient cynique. Il s’agirait en fait d’une mesure d’adaptation (inefficace) face aux exigences auxquelles la personne ne sait plus faire face : progressivement, elle se désengage de son travail, diminue son investissement et met son entourage à distance, voire développe des conceptions péjoratives à propos des personnes avec qui elle travaille ; mais cette distance forme alors elle-même un problème.
- Ce qui résulte en un sentiment d’inefficacité professionnelle : diminution de l’accomplissement personnel au travail, dévalorisation de soi, la personne ne se sent plus efficace dans son travail.

Ce qui le caractérise, c’est bien cette association d’épuisement émotionnel, mental et physique. Comme la personne est épuisée, elle n’a plus les ressources pour faire face aux stresseurs¹. C’est un cercle vicieux, comme elle n’a plus assez de ressources, tout devient source de stress pour elle, etc.

On parlera d’ailleurs de burn-out lorsqu’il y a décompensation². Celle-ci est souvent violente : un patient qui, un matin, n’arrive plus à se lever…un corps qui « lâche » (fractures, douleurs au dos invalidantes, troubles musculo-squelettique, etc.) …un accident de voiture.

Car le « vrai » état de burn-out a des conséquences désastreuses sur la personne qui en souffre :

troubles physiques (C’est douloureux une hernie discale !)
troubles cognitifs (mémoire défaillante, attention très très flottante, désorganisation, …)
troubles du sommeil (endormissement difficile, réveils nocturnes liés à une hyperactivité mentale)
troubles psychologiques (dépersonnalisation², instabilité émotionnelle et de l’humeur, …)
un état qui pourrait s’apparenter à un stress post-traumatique (impossibilité de croiser un collègue sans pleurer, impossibilité de passer devant le lieu de travail ou la ville où se trouve le lieu de travail…)
invalidité professionnelle
tentative de suicide impulsive et imprévisible

Ce sont ceux dont on parle dans les médias. Nous parlons alors de personnes qui sont en arrêt pendant 1, 2, 3 ans.

L’idéal, c’est bien sûr d’intervenir avant cette décompensation, lorsque la personne est en pré-burnout. Cette frontière si mince où nous sommes déjà épuisés, mais nous avons encore quelques ressources.

La perte de sens…quand le burn-out devient dépression.

Rappelons-le, l’épuisement professionnel n’est pas la dépression. Lorsque les facteurs de stress qui provoquent le burn-out prennent fin, la personne atteinte d’épuisement professionnel va se remettre, tandis que le dépressif ne remontera pas la pente aussi facilement.

Le burn-out peut entrainer une dépression quand il se généralise et affecte profondément sa vie non-professionnelle ou que les autres domaines de vie dysfonctionnent (problèmes dans le couple, manque de soutien social, etc.).

Une personne dépressive peut être « à bout » au travail et se sentir fatiguée émotionnellement par ce qui est lié au professionnel, mais ce n’est qu’un aspect de ses symptômes. Burn-out et dépression sont donc deux choses différentes qui n’ont pas les mêmes prises en charge, mais peuvent parfois être corrélées.

Burn-out : la maladie des personnes efficaces

Les personnes qui s’engagent, pour lesquelles des bons résultats sont importants, très consciencieuses dans leurs activités, loyales, perfectionnistes, sont particulièrement menacées. La fréquence d’apparition est plus importante dans certains secteurs professionnels (comme par ex. personnels soignants, dirigeants, enseignants, entrepreneurs, assistants sociaux, médecins, etc.).

C’est d’ailleurs pour cela que l’entourage peut se sentir parfois démuni : il voit l’ami-conjoint – parent s’épuiser, mais son investissement est tel, qu’il ne « lâche » pas. Ça ne se fait pas !

C’est donc le syndrome des « forts » sur lesquels on a tellement l’habitude de s’appuyer. Certes, il y a une personnalité à questionner, mais il y a aussi l’attitude des autres à changer. On voit la personne s’épuiser, mais on sait aussi qu’elle acceptera les heures supplémentaires, de compenser les manques du collègue, de répondre à quelques questions pendant les congés, de rendre service dans un planning déjà surchargé…pas facile de perdre l’habitude de demander à celle qui dit tout le temps oui, qui est fiable.

Alors…que faire ?

Ce syndrome nécessite une prise en charge pluridisciplinaire.

Le médecin généraliste :

Si vous commencez par consulter un psychologue, celui-ci vous demandera automatiquement d’aller voir votre médecin généraliste.

En effet, certains symptômes du burn-out peuvent se confondre avec d’autres maladies ou troubles. C’est d’ailleurs pour cela que l’on parle de syndrome, il n’a pas de diagnostic médical officiel.

La symptomatologie s’inscrit à la fois dans le trouble dépressif, le trouble anxieux, le trouble de l’adaptation. Il faut également écarter les pathologies organiques telles que les troubles endocriniens, neurologiques, oncologiques, du sommeil, etc., qui présentent des symptômes semblables.

Bref, ce n’est pas un diagnostic qui se pose à la légère et par n’importe qui. On ne souffre pas tous de burn-out (même s’il y a un vrai problème au travail qui doit être traité) comme toute personne manipulatrice n’est pas forcément perverse narcissique !

De plus, il est indispensable pour la personne en plein burn-out de faire une pause dans son travail, tandis que la personne souffrant d’un trouble dépressif, par exemple, n’en a pas forcément besoin car son état psychologique n’est pas strictement lié au travail.

Le médecin pourra donc préconiser un arrêt maladie, ce qui n’est pas chose facile à accepter pour notre patient si fiable.

D’ailleurs j’aimerais ici battre quelques idées reçues :

Mon expérience avec mes patients montre qu’il est impossible de rester en arrêt plus que de raison. Quand ils sentent qu’ils peuvent retourner au travail, les arguments conjoints du médecin généraliste, médecin du travail et du psychologue ne pèsent rien ! Le patient veut retourner au travail et puis c’est tout !
Plus vite l’arrêt de travail est accepté, moins longtemps il dure ! Je m’explique : souvent, le premier arrêt est de 8 ou 15 jours (souvent un souhait du patient plein de culpabilité), c’est insuffisant quand on est épuisé, surtout quand on ne « relâche » pas la pression puisque déjà en train d’anticiper le retour au travail.
Votre médecin ne vous prendra pas pour un « tir au flanc ». N’oubliez pas, son métier c’est de prendre soin de vous et de votre santé.

Enfin, c’est lui, conjointement avec le médecin du travail, qui préparera votre retour au travail, le plus en douceur possible.

Le médecin du travail

Il pourra aider le salarié ou agent (selon son statut) sur plusieurs points :

alerter l’entreprise quand il constate certains comportements managériaux (ou entre collègues) délétères ;
accompagner le patient dans son retour à l’emploi (adaptation du poste, accompagnement des équipes managériales, modalités de retour : temps partiel, plein temps, matin, soir, sur 3 jours, …).

Un retour à l’emploi se prépare.

Le psychologue du travail

L’accompagnement se déroule souvent en plusieurs étapes.

Les premières séances seront consacrées à :

la compréhension de ce syndrome, plus on en comprend le fonctionnement, plus on sait comment le combattre ;
à son acceptation. Par acceptation, il est entendu « admettre un état ». Il ne s’agit pas ici de se résigner, mais de faire avec cette réalité. Comme je le disais plus haut, plus vite il est accepté, plus vite il sera soigné ;
à la remise en forme physique. Tous les moyens sont bons pour se remettre en forme : activité physique, massages, alimentation…bref le psy se transforme en coach pour quelques temps ;
une écoute attentive. Comme dit plus haut, parfois, les symptômes s’apparentent à un stress post-traumatique, c’est le temps de l’apaisement avant le travail de reconstruction.

Les séances suivantes auront pour but de comprendre comment cet état a pu se mettre en place :

Comment fonctionne mon environnement professionnel (mes collègues, mes managers, …) ?
Comment je fonctionne (suis-je trop perfectionniste ? sais-je dire non ? …) ?
Comment j’interagis avec cet environnement professionnel ?

Cela permettra d’identifier quels sont les besoins du patient pour aller vers les solutions :

Est-ce que je veux conserver mon emploi dans cette entreprise ? : je dois alors apprendre à faire avec cet environnement.
Est-ce que je veux conserver mon emploi mais dans une autre entreprise ? : quelles « leçons » pour ne plus se retrouver dans cette situation ? Trouver le bon rythme et la bonne « méthode » pour ce changement en venir
Est-ce que je veux changer de métier ? : je dois alors accepter de prendre le temps nécessaire pour ne pas m’épuiser à nouveau ou me mettre en difficulté matérielle. Une reconversion professionnelle est énergivore et entraîne des conséquences matérielles et familiales, cela se construit dans le temps.

Lorsque les solutions se dessinent, le retour au travail peut s’envisager même si l’accompagnement thérapeutique n’est pas terminé.

Au niveau psychologique, le travail tournera principalement autour :

de l’affirmation de soi (et donc de l’estime de soi et de la confiance en soi) ;
des valeurs. Rien de mieux que de s’appuyer sur nos valeurs pour savoir dire « non » ou « oui mais ». De plus, parfois ce sont nos valeurs qui nous amènent à cet épuisement. Lorsque la loyauté, l’engagement, l’altruisme, la fiabilité, la force, la responsabilité, la solidarité, le travail font partis de nos valeurs les plus importantes, alors elles nous guideront, au risque de mettre notre santé en danger. Il faut alors revoir leur périmètre pour avoir un juste équilibre entre santé mentale et valeurs ;
du perfectionnisme. Là aussi, il ne s’agira pas de remettre en question le perfectionnisme, mais plutôt de sortir du biais de « tout ou rien ». Ce n’est pas parce que ce n’est pas parfait que cela devient nul. Il y a tellement de nuances entre les deux.

C’est pour cela que je parle de frontière entre le travail et la clinique. En effet, lorsque l’on accompagne une personne qui souffre du syndrome de burn-out, l’accompagnement thérapeutique consiste en des allers-retours permanents entre la psychologie du travail (c’est-à-dire l’individu qui doit traiter avec le groupe qui compose son environnement professionnel) et la psychologie clinique (c’est-à-dire les symptômes psychologiques qui doivent être soignés). Le syndrome de burn-out est violent pour celui qui en souffre et pour son entourage. Contrairement à ce que dit la citation, dans le burn-out ce n’est pas le chemin (il faudra l’oublier) qui compte, mais la destination. En effet,

^{_{lorsqu’on se relève d’un burn-out (et on s’en relève), on en ressort plus fort et plus serein.}}

¹ si vous avez envie d’en découvrir plus sur les mécanismes du stress, c’est ici

² décompensation : rupture de l’équilibre que l’organisme avait trouvé pendant une certaine période pour faire face à une maladie ou à un trouble psychique.

³ dépersonnalisation : Perte, par un sujet, du sentiment de sa propre réalité physique et mentale.

Qu’est-ce que la psychothérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) ?

La psychothérapie d’acceptation et d’engagement (Acceptance and Commitment Therapy, ACT), est une thérapie qui appartient aux thérapies cognitivo-comportementales et développée par le psychologue américain Steven C. Hayes et ses collègues.

L’objectif de cette thérapie est d’apprendre à se mettre en contact avec nos émotions et nos pensées du moment présent pour pouvoir adapter nos actions aux événements qui se produisent. C’est ce qu’on appelle la flexibilité psychologique.

Par exemple, j’avais prévu d’aller faire de l’escalade en extérieur et il pleut. Je peux rentrer dans la lutte, je m’énerve contre la météo et je ne fais rien, ma journée est gâchée. Je peux aussi accepter cette réalité. Elle ne me réjouit pas (« Et flûte! »), mais je fais avec. Alors, je peux organiser ma journée différemment : lire ce livre qui n’attend que moi, manger avec mes amis, aller dans une salle d’escalade…je passe une bonne journée. Pas celle prévue, mais une bonne journée quand même.

L’idée est que lorsque j’accepte l’émotion – par exemple vivre une anxiété – je peux composer avec et donc réaliser mes buts à court, moyen ou long terme (passer une bonne journée).

La flexibilité est ainsi décrite comme une capacité d’acceptation et d’engagement. L’acceptation est la volonté de vivre des événements privés non désirables afin de poursuivre ses valeurs et ses buts.

Afin de développer la flexibilité, l’ACT vise à favoriser :

le développement d’habiletés pour composer avec les pensées et les sentiments négatifs. On pourra s’appuyer sur la méditation de pleine conscience, l’hypnose, l’activité physique, la remédiation cognitive (dit autrement : modifier mes schémas de pensées, mettre des alternatives,..), etc.,
la clarification des valeurs, c’est-à-dire ce qui est véritablement important et significatif pour la personne et l’utilisation de cette connaissance pour guider et motiver des changements pour l’amélioration de sa vie.

Dans cette démarche, il y a six processus cognitifs centraux :

Le contact avec le moment présent : être psychologiquement présent (avoir conscience de l’ici et maintenant) avec ouverture, intérêt et réceptivité.
La défusion cognitive : apprendre à prendre du recul et se détacher des pensées, des inquiétudes, des souvenirs et des sensations physiques associées qui n’aident pas.
L’acceptation : permettre aux pensées et émotions négatives d’aller et venir sans lutter contre elles mais sans se laisser submerger.
L’observation de soi : pratiquer le recours au soi observateur qui est à distinguer du soi pensant. Les habiletés de pleine conscience reposent sur cette distinction et l’accès au soi observateur peut se développer par la pratique.
Les valeurs : découvrir ce qui est le plus important pour soi.
L’action engagée : se fixer des objectifs en fonction de ses valeurs et les mettre en œuvre de façon responsable.

source : Qu’est-ce que la psychothérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) ? | Psychomédia (psychomedia.qc.ca)

Battre quelques idées reçues sur la téléconsultation…

Dans notre métier, nous sommes plus habitués aux consultations en face à face qu’aux consultations vidéos…même si les nouvelles technologies ne sont plus si nouvelles que ça, autant dire que notre chère communauté de psys apprécie peu cet outil. La plupart des patients se montrent tout aussi frileux d’ailleurs…

Or, force est de constater que les conséquences de la pandémie liée au COVID-19 nous a obligé (nous oblige) à questionner notre rapport à l’espace et ceci pour un temps peut être plus long qu’on ne le pense.

Bien avant cette obligation à la vidéo-consultation, j’avais moi-même éprouvé un certain scepticisme lorsque j’avait dû mettre en place des consultations téléphoniques et en vidéo-conférence dans le cadre d’une permanence psychologique au sein d’une entreprise. Ces craintes ont bien vite été balayées car cela a fonctionné au-delà de ce que j’attendais. Certains salariés ont même souhaité continuer malgré la fin de la permanence.

Je leur ai donc demandé pourquoi? Il s’agit à la fois d’une réponse attendue et inattendue…Concernant les consultations téléphoniques, ne pas voir le psychologue, c’est un moyen de dépasser sa peur d’être jugé, sa timidité. C’est aussi un moyen de ne pas être déconcentré par nos expressions corporelles et ainsi pouvoir s’exprimer librement, sans retenue. Concernant les consultations en vidéo-conférence, tout simplement cela ne change rien, voire cela est facilitant, puisqu’il n’est pas nécessaire de se déplacer.

Voilà pourquoi aujourd’hui je peux le conseiller, j’ai pu observer que la voix montre tellement de nous, au delà de ce que peuvent dire nos gestes, nos mimiques…Mais alors, quels inconvénients? La question du règlement des honoraires ? Grâce aux nouvelles technologies ce n’est plus le cas, un virement est rapide et sûr. La question de la qualité de l’accompagnement? Cet « anonymat » relatif permet à certains de franchir un pas qu’ils n’auraient pas fait autrement. Ma seule limite sera la mise en place des outils de relaxation dans l’accompagnement des personnes souffrant de troubles anxieux et dépressifs.

Pour conclure, que le rendez-vous soit en cabinet, par video-conférence ou téléphonique, l’essentiel est donc que chacun trouve ce qu’il est venu chercher et particulièrement une écoute bienveillante.